Dès le 1er janvier 2022, importantes améliorations des expertises en assurance sociale

De nombreuses critiques ont été élevées par les représentants des assurés, et même par le Conseiller fédéral Alain Berset, sur la qualité souvent défaillante des expertises effectuées en assurance sociale, qu’il s’agisse de l’AI, de l’assurance accidents obligatoire ou d’autres assurances sociales, comme par exemple des couvertures d’indemnités journalières LAMal (à vrai dire assez peu nombreuses dans la pratique).

En particulier, on a reproché aux divers centres d’expertise agréés d’être trop proches des assureurs, et surtout manquant d’impartialité, car tributaires des honoraires régulièrement versés par ces derniers. Un premier progrès a été réalisé ces dernières années par la procédure dite « aléatoire » de choix des centres d’expertise, lorsqu’une expertise pluridisciplinaire devait être faite.

Dès le 1er janvier 2022, une nouveauté s’imposera, soit l’enregistrement des échanges entre l’expert et l’assuré. Ces échanges seront non seulement versés au dossier, mais même communiqués à la commission fédérale chargée d’évaluer la qualité des expertises.

L’assuré — et lui seul — aura la possibilité de renoncer à un tel enregistrement.

Grâce à cette nouveauté, l’assuré et ses avocats pourront contrôler si le rapport établi par le centre d’expertise est bien conforme à ce qui s’est dit (les assurés se plaignent souvent de ne pas retrouver dans le rapport les plaintes qu’ils ont formulées devant l’expert).

Quant au caractère aléatoire pour choisir le centre d’expertise, il vaudra aussi pour les expertises bi-disciplinaires. De plus, une procédure d’entente entre l’assuré et l’assureur devra obligatoirement être suivie s’il y a des divergences sur le choix des experts.

Enfin, la qualité des expertises devrait être améliorée par le fait que la commission fédérale pourra elle aussi contrôler si les rapports des experts sont en harmonie avec les enregistrements.

Un accident de luge entraîne bien des complications…

Lors d’un accident de luge du 19.01.2019, M. X. se blesse au genou. Il subit une arthroscopie et une méniscectomie partielle car il y a rupture du ménisque. L’assureur-accidents AXA estime que cette rupture est due à l’usure ou à une maladie et non à l’accident de luge. Sur recours, le Tribunal cantonal de Bâle-Ville donne raison à l’assuré : son problème de genou provient bien de l’accident de luge. AXA recourt au Tribunal fédéral (TF).

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Invalidité maladie survenant après une invalidité accident

I

Mme X., née en 1955, devient invalide à la suite d’un accident survenu en 1995 et se voit attribuer une rente de 50% ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 35%.

En 2018, l’assureur-accidents engage une procédure de révision qui aboutit à une expertise selon laquelle, désormais, l’invalidité est totale et elle est due à une maladie. Dès lors, cet assureur-accidents supprime la rente par voie de révision. L’assurée recourt en vain au Tribunal cantonal lucernois. Elle saisit ensuite le Tribunal fédéral (TF).

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Quel est le gain présumé perdu (GPP) pour les calculs de surindemnisation en cas de travail à temps partiel ?

Mme X travaillait à temps partiel comme policière pour le canton du Valais. Devenue partiellement invalide, elle touche une rente de la Caisse de pension. Cette rente est cependant réduite pour cause de surindemnisation depuis le 1er octobre 2017 : le cumul des diverses prestations dépasse le 90% du gain dont l’assurée est privée (« gain présumé perdu » ou GPP). La question est de savoir comment calculer ce plafond (également appelé souvent « seuil de surindemnisation ») pour un assuré travaillant à temps partiel : si l’assuré démontre que sans invalidité il travaillerait désormais à plein temps, doit-on fixer ce plafond à un salaire de plein temps ou faut-il se baser sur le pensum que réalisait l’assuré lors de l’atteinte à la santé ?

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Les anciennes poursuites peuvent-elles être communiquées à des tiers ?

En 2018, Mme X s’est vu notifier une poursuite pour un peu plus de fr. 1’000.- par une société Y Sàrl. Comme cette poursuite a été frappée d’opposition, Y Sàrl a demandé la mainlevée, mais le juge a refusé d’entrer en matière. Cette poursuite peut-elle être communiquée à des tiers ? Mme X invite l’Office à ne pas le faire. L’Office refuse: peu importe à son avis le résultat de la procédure de mainlevée : il suffit qu’une requête de mainlevée ait été déposée. Mme X recourt en vain au Tribunal cantonal. Elle porte l’affaire devant le Tribunal fédéral. 

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Invalidité : la situation psychosociale peut être prise en compte

Madame X, né en 1963, souffre de troubles à la fois somatiques et psychiques. L’office AI lui refuse la rente qu’elle demandait. Sur recours, le Tribunal cantonal st-gallois lui accorde cette rente. L’office AI recourt au Tribunal fédéral (TF) en faisant valoir en substance que l’expertise psychiatrique a estimé que certes l’assuré souffrait de diverses atteintes somatiques (physiques), mais que ces atteintes-là ne l’empêcheraient pas d’exercer une activité rémunératrice sur le marché général du travail. S’agissant des atteintes psychiques, elles avaient surtout, selon cet office, une origine psychosociale et socioculturelle, de sorte qu’elles ne devraient pas être prises en compte comme atteintes invalidantes. Autrement dit, selon cet office, l’invalidité (au sens économique) disparaîtrait sans autre si ses facteurs psychosociaux et socio-culturels venaient à disparaître. 

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Divorces à répétition : qu’en est-il de la rente de veuve issue du mariage initial ?

Mme X. était mariée lorsque son époux est décédé en 1994. Elle avait donc droit à une rente de veuve de l’AVS. En 2003, elle se remarie et cela a pour effet de supprimer sa rente de veuve. Elle divorce de ce second mariage en 2008, puis se remarie pour la 3ème fois en 2009. Elle divorce également de ce 3ème mariage en 2019. Elle demande que renaisse la rente de veuve du premier mariage. Le Tribunal des assurances du canton d’Argovie lui donne raison, mais l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) recourt auprès du Tribunal fédéral.

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Suppression des frais de justice pour les litiges commerciaux Covid

Le Grand Conseil vient d’adopter un décrit n° 173.655.310821.1 (FAO 14.09.2021) « instaurant temporairement la gratuité des procédures devant le Tribunal des baux pour les litiges impliquant des baux commerciaux ». Sous réserve d’un référendum, peu probable, tous les litiges Covid bénéficient désormais et, en l’état, jusqu’au 31 mars 2022, de la gratuité. Les commerçants – mais également les bailleurs – n’ont pas à effectuer des avances de frais, et celles déjà faites seront remboursées.

Notre commentaire : cette nouvelle est en tout cas réjouissante pour les titulaires de baux commerciaux qui ont dû fermer ou subir d’importantes restrictions à cause des décisions de l’autorité en relation avec la pandémie.

A-t-on le droit de mettre en location un appartement acquis grâce à la prévoyance professionnelle ?

Madame X a retiré en 2003 la somme de Fr. 60 000.- de sa prévoyance professionnelle pour s’acheter un logement. Cela était parfaitement licite puisqu’il s’agissait d’un logement destiné à elle-même. En 2016, elle déménage chez son partenaire et elle met ce logement en location. La caisse de pension estime alors que le but du retrait anticipé n’est plus atteint et elle exige le remboursement des Fr. 60 000.-. Face au refus de son assurée, cette caisse engage une action judiciaire. Le tribunal cantonal bernois rejette cette action, si bien que la caisse saisit le Tribunal fédéral (TF).

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Quand l’office AI refuse d’entrer en matière sur une nouvelle demande…

Monsieur X, né en 1976, a fait une chute en mai 2001, qui a entraîné une fracture et une contusion crânienne. Il s’est annoncé à l’AI, qui a finalement refusé ses prestations en 2008, fixant le degré d’invalidité à 9 % seulement. Presque aussitôt, soit en septembre 2008, Monsieur X formule une nouvelle demande qui aboutit en 2013 à nouveau refus, confirmée cette fois-ci par toutes les instances judiciaires, même le Tribunal fédéral en 2015 (arrêt 8C_818/2014).Nouveau refus de l’AI en 2018.  Nouvelle demande de l’assuré en 2019 et nouveau refus de l’AI en 2020, soit une décision de non-entrée en matière, validée par le Tribunal cantonal zurichois en novembre 2020.

Nouveau recours de l’assuré auprès du Tribunal fédéral.

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