Monsieur X, né en 1975, a une assurance auprès de Generali. En 2006, il fait état d’un accident de circulation qui serait survenu au Kosovo. Il serait invalide et a d’ailleurs obtenu une rente AI.

Il est ensuite observé par des détectives et dénoncé devant les autorités pénales, mais il est finalement acquitté.

À la suite de cet acquittement, il réclame à Generali un montant supérieur à 500 000 Fr. à titre de prestations d’assurance. De son côté, Generali réclame le remboursement d’environ 12 000 Fr. de prestations versées, ainsi que paiement des frais de détective à hauteur de 39 000 Fr.

Le tribunal cantonal de Nidwald rejette tant l’action de Monsieur X que les conclusions reconventionnelles de  Generali.

Monsieur X (mais non Generali) fait recours auprès du Tribunal fédéral (TF).

La question qui se pose devant l’instance fédérale est celle de savoir si l’article 40 LCA, traitant de l’obtention frauduleuse d’une prestation, est ou non applicable en l’espèce.

Pour qu’un assuré puisse se voir reprocher une obtention frauduleuse, il faut tout d’abord qu’il ait affirmé des choses fausses ou passé sous silence des choses vraies qu’il aurait dû indiquer, ensuite qu’il ait eu une intention de tromper.

La partie qui se prévaut d’une fraude à l’assurance (l’assureur) doit en principe apporter la preuve stricte de cette fraude. De simples soupçons ne suffisent pas. Suffit-il en revanche qu’il y ait une vraisemblance prépondérante de fraude ?

Le TF s’en tient à sa pratique d’une preuve stricte de fraude. Cependant, dans ce cas précis, il admet qu’au vu des rapports de détective validés d’ailleurs par une expertise médicale, cette preuve stricte est effectivement fournie. Peu importe que l’assuré ait obtenu auparavant une rente entière de l’assurance invalidité, dès lors que cette assurance n’avait pas connaissance des résultats de l’observation par détective. Ainsi, le rejet de l’action n’est pas contraire au droit fédéral et Monsieur X est débouté.

ATF 9C_583/2024 du 26 mai 2024 destinée à publication.

Notre commentaire :

Nous estimons que cet arrêt est sévère. En effet, un rapport de détective n’est pas un rapport médical. Quant à l’expertise médicale qui valide une observation par expertise, elle est le plus souvent fondée uniquement sur ce rapport de détective, sans données médicales supplémentaires. Dès lors, il est à notre avis discutable, de la part du TF, de continuer à exiger une preuve stricte de la fraude à l’assurance tout en admettant dans la pratique un degré de preuve moins strict. D’une manière générale, le TF a de plus en plus tendance à valider les filatures des assurés par des détectives privés payés par les assureurs et dont les rapports vont bien souvent dans le sens souhaité par ces derniers.