Madame X, thérapeute indépendante, a signé des contrats d’assurance auprès de l’assureur Helvetia, en 1995, 2009 et 2011.

Elle annonce une incapacité de travail en 2014, déclarant souffrir d’une capsulite rétractile bilatérale sévère aux épaules, traitée depuis le 11 juillet 2012. L’assureur se renseigne et obtient une liste de prestations fournies à l’assurée depuis 2003. Il en conclut que l’assurée a commis une réticence (art. 6 LCA), en passant ces éléments sous silence. Madame X le conteste et réclame les prestations (rente en cas d’incapacité de gain). Elle est déboutée par le Tribunal cantonal valaisan, mais elle recourt au Tribunal fédéral (TF). Helvetia reproche tout d’abord à Madame X de n’avoir pas mentionné en 1995 un problème de rotule, qui avait nécessité une opération et un arrêt de travail de trois mois. Or, Madame X a bien mentionné avoir subi une arthroscopie du genou gauche en 1990. Elle l’a fait cependant dans un complément de contrat d’assurance signé quelques mois après le contrat proprement dit. Cela n’a pas d’importance, dit le TF, car le contrat de base et le complément forment un seul et même contrat, entré en vigueur le même jour, soit le 4 février 1995. Autrement dit, Madame X a bien mentionné cette arthroscopie. À partir de là, considérant que l’arthroscopie – dûment mentionnée – est bien le signe d’un problème sérieux, il appartenait à l’assureur de procéder à des vérifications ou à des questions complémentaires. De plus, le fait que l’assurée était complètement guérie de ce problème sérieux permet de relativiser l’omission de mentionner expressément la chondropathie rotulienne. Quant à l’incapacité de trois mois, le TF indique qu’elle « pouvait ne pas être mentionnée dans la mesure où elle ne visait que l’activité de monitrice de ski exercée alors accessoirement par la recourante ». Le TF ajoute : « l’obligation de la recourante de déclarer les faits importants est atténuée par l’obligation de l’assureur intimé d’examiner de manière attentive et critique les réponses qu’il reçoit (…)  . Les premiers juges ne pouvaient pas déduire du seul second formulaire que l’Helvetia ignorait l’arthroscopie de 1990 et l’affection du genou ». 

Pour ce qui est de la capsulite rétractile (affection de l’épaule), l’assurée peut, pour une police conclue en 2011, se mettre au bénéfice du nouveau texte de l’article 6 al. 3 LCA, qui exige que l’inexactitude qui a été l’objet de la réticence ait influé sur la survenance du sinistre ou l’étendue de celui-ci (avec référence aux ATF 139 V 179 et 138 V 218). L’assureur ne pouvait pas se fonder sur des factures médicales ne mentionnant pas expressément l’affection, pour en déduire un fort soupçon d’affection à l’épaule. Ainsi, pour le contrat de 2011, l’assurée n’a pas non plus commis de réticence.

La cause est renvoyée à la juridiction cantonale pour qu’elle fixe les prestations.

ATF 9C_380/2018 du 14 novembre 2018