Couverture des traitements à l’étranger

Une dame de 80 ans, atteinte de multiples affections, se rend, comme elle le faisait chaque hiver avec son mari,  en Floride (USA). Son médecin lui avait dit qu’elle pouvait attendre les résultats d’examens qu’elle venait de faire en Suisse. Une fois en Floride — et après avoir même fait une croisière dans les Caraïbes — son état s’est détérioré et elle a dû être admise dans une clinique américaine pour un traitement qui a coûté plus de $ 70 000 et qui n’a d’ailleurs pas été efficace puisqu’elle est décédée peu après. Ses héritiers demandent que ce traitement soit pris en charge, car cette assurée n’avait pas d’autre choix que de le faire à l’étranger. L’assureur maladie refuse cette prestation et obtient gain de cause devant le Tribunal cantonal, mais il y a recours au Tribunal fédéral (TF).

Cette autorité constate que la seule question litigieuse est celle de savoir si l’assurée se trouvait ou non dans un cas d’urgence. Il y a urgence lorsqu’un traitement médical immédiat est indispensable et qu’un retour en Suisse en vue de ce traitement n’est pas exigible. Il n’y en revanche pas d’urgence lorsque la personne assurée se rend à l’étranger pour se faire traiter ( Art. 36 OAMal, ATF 126 V 484). Ce sont les circonstances concrètes du cas qui sont déterminantes.

Ici, la patiente savait, en se rendant aux USA, qu’un traitement anticancéreux allait sans doute être ordonné en Suisse. On ne peut pas dire que l’assurée s’est rendue spécialement aux USA pour se faire traiter, mais un tel traitement était prévisible. Autrement dit, cette assurée a pris le risque de devoir se faire traiter à l’étranger. Le TF refuse certaines critiques de la doctrine voulant une application plus souple de la notion d’urgence, au motif de sauvegarder la liberté personnelle. Il passe en revue l’ensemble de sa jurisprudence stricte en la matière. Néanmoins, il n’est pas absolument certain que le traitement spécifique subi aux USA était nécessité par une évolution prévisible d’un cancer. D’autre part, comme plusieurs types de traitement étaient en discussion, cette question médicale n’a pas été entièrement étudiée par le Tribunal cantonal, de sorte qu’il y a lieu d’admettre partiellement le recours et de renvoyer le cas à cette autorité pour qu’elle statue à ce sujet.

ATF 9C_584/2019 du 26.2.2020 destiné à publication

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